医療提供
　 ・ 当医院での医療サービスの提供
　 ・ 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
　 ・ 他の医療機関等からの照会への回答
　 ・ 患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
　 ・ 検体検査業務の委託その他の業務委託
　 ・ ご家族への病状説明
　 ・ その他、患者さんへの医療提供に関する利用

診療費請求のための事務
　 ・当医院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
　 ・審査支払機関へのレセプトの提出
　 ・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
　 ・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
　 ・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

当医院の管理運営業務
　 ・会計、経理
　 ・医療事故等の報告
　 ・当該患者さんの医療サービスの向上
　 ・その他、当医院の管理運営業務に関する利用

企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
当医院内において行われる医療実習への協力
医療の質の向上を目的とした当医院内での症例研究
外部監査機関への情報提供

付　記
1.上記のうち、他の医療機関への情報提供について同意しがたい事項がある場合には,その旨をお申し出下さい。
2.お申し出がないものについては、同意していただけるものとして取り扱わせていただきます。
3.これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。